Detail Berita

SURAT PERNYATAAN

Nomor :         /          / DTKP

Atas nama Dinas Tata Kota Dan Perumahan Kota Balikpapan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                         : 

NIP                            :  19611202 199203 1 005

Jabatan                      :  Kepala Dinas Tata Kota Dan Perumahan Kota Balikpapan

Bersama surat ini menyatakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Mengakui bahwa sampai dengan bulan Desember 2014, terdapat kekurangan pembayaran iuran BPJS Kesehatan untuk Dinas Penataan Kota Dan Permukiman Kota Balikpapan (DPKP Kota Balikpapan) yang pada saat sekarang ini bernama Dinas Tata Kota Dan Perumahan Kota Balikpapan sebesar Rp 30.066.741,- (tiga puluh juta enam puluh enam ribu tujuh ratus empat puluh satu rupiah).
2. Sehubungan dengan hal tersebut, Dinas Tata Kota Dan Perumahan Kota Balikpapan mengajukan permohonan kepada BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan untuk melakukan pembayaran kekurangan iuran tersebut secara bertahap (mencicil). Bersama surat ini pula kami menyatakan bersedia dan berkomitmen untuk melakukan pelunasan atas tunggakan tersebut paling lambat tanggal 31 Nopember 2015 dengan cara melakukan pembayaran awal tunggakan sebesar Rp 10.480.000,- (sepuluh juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah) di awal kemudian dilakukan pembayaran sisanya secara bertahap sampai dengan bulan Nopember 2015.
3. Pembayaran cicilan tersebut di atas tidak termasuk pembayaran tagihan iuran bulanan untuk bulan Juni dan Juli 2015. Untuk pembayaran tagihan iuran bulan Juni dan Juli 2015 akan tetap dilakukan secara rutin paling lambat tanggal 10 setiap bulannya sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
4. Apabila ternyata sampai dengan tanggal 31 Nopember 2015 kami belum melunasi tagihan iuran sesuai pernyataan nomor satu, maka kami mengetahui dan menyadari bahwa status kartu akan menjadi Non-Aktif dikarenakan kekurangan Premi.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas kerjasama yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Balikpapan,       Mei 2015

Kepala Dinas Tata Kota Dan Perumahan

Kota Balikpapan

I KETUT ASTANA

Pembina Utama Muda

NIP.19611202 199203 1 005